Interview de Bruno Falissard, biostatisticien | Tangente

Tangente : L’émergence de thérapies dites personnalisées est une chance pour les patients mais présente un véritable défi pour évaluer l’efficacité de ces médicaments. En quoi les statistiques peuvent être utiles pour relever le défi de la médecine personnalisée ?

Bruno Falissard : Ce qui se passe depuis cinq ou dix ans, c’est que les thérapeutiques sont davantage ciblées, et donc les populations auxquelles on est susceptible de donner le nouveau médicament deviennent de plus en plus petites. Ça, pour les statisticiens, c’est un problème quasiment insoluble : les solutions qui existent sont l’exception. Il y a possibilité de contourner la difficulté ; par exemple, dans une pathologie assez rare, on va tester le nouveau médicament sur un grand nombre de patients disponibles, et il n’y en aura pas beaucoup, puis on va comparer l’effet du médicament à ce qui a été observé dans cet échantillon par rapport à ce qui se passait avant et qui a pu être récolté dans des bases de données, des registres. On appelle cela des contrôles historiques. Cela permet d’augmenter la puissance statistique, et donc d’éviter d’inclure et de tirer au sort des centaines de sujets alors qu’il n’en existe que quelques dizaines. Cela se fait, mais l’inconvénient est que la qualité de la comparaison avec des contrôles historiques est bien plus faible. En statistique, on dit que le niveau de preuve est plus faible, ce qui conduit à des difficultés quand il s’agit de donner une autorisation de mise sur le marché ou un remboursement.

Pour contrebalancer cette détérioration du niveau de preuve, ce qui se passe aujourd’hui, c’est que les scientifiques considèrent de plus en plus le mécanisme d’action et la plausibilité biologique de l’efficacité thérapeutique. Par exemple, pour un médicament homéopathique dans lequel le produit est très dilué, on peut imaginer que le mécanisme d’action est très spéculatif. Quand il s’agit d’un anticorps monoclonal ciblé exactement sur le défaut biologique qui constitue la maladie, on peut imaginer que le médicament est a priori efficace. C’est une vraie révolution parce que, dans les trente ou quarante dernières années, le mécanisme d’action jouait peu, pour des raisons épistémologiques : on considérait que le discours biologique n’était « pas assez sûr » pour pouvoir l’utiliser dans un cadre de santé publique. C’est cet aspect qui est en train de changer et qui fait l’objet de discussions. A-t-on le droit, et est-ce raisonnable, de commercialiser un médicament principalement sur base de son mécanisme d’action ?